Попробуйте доказать обратное... - 22

В 10:40:13 РЗП проинформировал экипаж: "4 на курсе, глиссаде". Фактически на удалении 4 км самолет находился на высоте около 260 метров (при данном удалении: на глиссаде УНГ 2°40' - 200 м, ЗДО - 35 метров), при этом отметка самолета на индикаторе ПРЛ, с учетом описанных погрешностей индикации, не выходила за верхнюю границу ЗДО. Экипаж выдал соответствующую квитанцию.
В 10:40:20 штурман докладывает высоту: "300". Сопоставление этого и последующих докладов штурмана о высоте полета (250 м, 200 м, 150 м, 100 м) с фактической барометрической и геометрической высотами полета (особенно в интервале времени 10:40:41 – 10:40:49, выделенном цветом на Рисунке 45) позволяет утверждать, что отсчет высоты, по крайней мере с указанного момента времени, производился по радиовысотомеру*.
*Согласно стандартной Технологии работы экипажа контроль высоты при полете по глиссаде осуществляется через каждые 100 метров по барометрическому высотомеру, а начиная с высоты 60 м – по радиовысотомеру каждые 10 метров.

Необходимо отметить, что штурман экипажа последние 2.5 месяца на Ту-154М не летал, постоянно выполнял полеты вторым пилотом на Як-40. Опрос командира экипажа Як-40, выполнявшего полет на аэродром Смоленск "Северный" 7 и 10 апреля, показал, что для экипажей Як-40 в подразделении "установлен порядок отсчета высоты по радиовысотомеру с высоты 250 метров". Фактический рельеф местности вдоль траектории захода приведен на фото 49. На фото видно, что после ДПРМ уровень подстилающей поверхности находится значительно ниже торца ВПП 26 (до 80 метров).
В 10:40:27 РЗП проинформировал экипаж: "3 на курсе, глиссаде". Экипаж квитанцию не выдал. Самолет находился в это время на удалении около 3500 метров от ВПП и на глиссаде c УНГ ~3°10' (на верхней границе ЗДО для угла наклона глиссады 2°40'). Таким образом, РЗП наблюдал отметку самолета на индикаторе ПРЛ точно на глиссаде.
В 10:40:29 самолет прошел в снижении высоту 200 метров относительно торца ВПП 26. В типовой Технологии работы экипажа содержится предупреждение, что если на высоте 200 м потребный режим работы двигателей будет более номинального или ниже 75% (по оборотам КВД), необходимо уходить на второй круг. При фактических потребных оборотах двигателей ниже 75% КВД, физический смысл данного предупреждения заключается в том, что либо самолет находится не в посадочной конфигурации, либо происходит снижение с вертикальными скоростями, значительно превышающими потребные скорости для полета по нормальной глиссаде.
Для фактических условий полета оборотам КВД 75% соответствуют обороты КНД 51-52%, то есть заведомо выше зарегистрированных значений (32-33%). Таким образом, уже на этом этапе экипаж должен был инициировать уход на второй круг.
В 10:40:31 РП, с целью визуального обнаружения ВС, попросил экипаж включить фары, на что КВС ответил: "Включены". Анализ записи звукового и параметрического регистратора (щелчок тумблера на записи звукового регистратора и "скачок" записи напряжения на параметрическом самописце) показывают, что, наиболее вероятно, фары были включены именно в этот момент. В то же время, примерно за минуту до этого, отвечая на пункты карты контрольной проверки, КВС подтвердил, что фары выпущены и включены. Этот факт еще раз подтверждает, что КВС находился не в оптимальном рабочем состоянии и его способность к восприятию информации носила фрагментарный характер.
В 10:40:32 вторично сработало предупреждение TAWS "TERRAIN AHEAD" ("ВПЕРЕДИ ЗЕМЛЯ"). Самолет находился на высоте примерно 180 метров относительно порога ВПП 26.
В 10:40:37 самолет подошел к высоте начала визуальной оценки 130 метров (ВПР+30 метров). На данном этапе штурман экипажа (или 2-ой пилот) должен был доложить: "Оценка", после чего КВС начинает устанавливать визуальный контакт с наземными ориентирами. В это время второй пилот должен осуществлять пилотирование воздушного судна и контроль параметров по приборам. Доклада "Оценка" ни от кого из членов экипажа не последовало.
В 10:40:39 РЗП проинформировал экипаж: "2 на курсе, глиссаде". В это время самолет находился на высоте около 115 метров относительно порога ВПП 26, что практически соответствовало высоте начала ухода на второй круг. С учетом погрешности индикации, отметка самолета на индикаторе ПРЛ находилась практически на нижней границе зоны допустимых отклонений*.
*На удалении 2 км линейный размер ЗДО составляет ± 17 метров.

В 10:40:41 самолет прошел в снижении высоту принятия решения 100 метров относительно торца ВПП 26. После предыдущей информации РП "посадка дополнительно", экипаж о визуальном обнаружении полосы не докладывал, разрешения на посадку диспетчером не выдавалось, доклад об уходе на второй круг от экипажа не поступало. До достижения ВПР команды "Садимся" от КВС не последовало, поэтому, в соответствии с Технологией работы и п.4.6.10 (7) РЛЭ, 2-ой пилот был обязан начать уход на второй круг.
 

Примечание: Согласно АИП РФ ENR 1.5-3 раздел 2.3.8 посадка воздушного судна производится по разрешению диспетчера.
 

Через секунду сработала сигнализация TAWS типа "PULL UP" ("ТЯНИ ВВЕРХ").
При срабатывании сигнализации типа "PULL UP", экипаж должен немедленно перевести самолет в набор высоты до прекращения действия сигнализации. Однако, никаких действий или комментариев от членов экипажа не последовало, самолет продолжал снижение с прежней вертикальной скоростью с включенным автопилотом в продольном и боковом каналах, а также автоматом тяги. Сигнализация продолжала работать вплоть до столкновения самолета с препятствиями.
В период времени 10:40:41 – 10:40:49 экипажем трижды было озвучено одно и то же значение высоты – 100 метров (соответствует ВПР), однако команды об уходе на второй круг не было. Фактическое изменение высоты (относительно порога ВПП 26) за этот период составило 60-70 метров, а на показания радиовысотомера, по которому производился отсчет высоты, влияло изменение рельефа подстилающей поверхности.
После третьего доклада, наиболее вероятно второй пилот, произносит: "в норме", что свидетельствует об отсутствии контроля со стороны членов экипажа за параметрами снижения самолета (вертикальная скорость, удаление от ВПП, высота относительно торца ВПП, положение самолета относительно БПРМ). В дальнейшем штурман продолжал отсчет высоты через каждые 10 метров.
В 10:40:51, до пролета БПРМ, одновременно со срабатыванием сигнализации заданной высоты, установленной на радиовысотомере, на истинной высоте 60 метров, последовала реплика второго пилота "Уходим". Самолет в этот момент времени находился на высоте 10-15 метров относительно порога ВПП 26. Анализ показал, что одновременно с фразой второго пилота зафиксировано отклонение колонки штурвала "на себя", соответствующее приращению отклонения руля высоты около 5° на кабрирование (фото 52).

фото 52
Результаты расчета усилий на колонке штурвала.

Отклонение руля высоты привело к увеличению углов тангажа и атаки самолета и к росту вертикальной перегрузки на 0.15g. Однако, данного отклонения колонки оказалось недостаточно для отключения автопилота в продольном канале (необходимо отклонение колонки на 50 мм от стриммированного положения), что привело к отклонению автопилотом руля высоты на пикирование до прежнего значения для сохранения заданного угла тангажа.

Учитывая совпадение по времени фразы "Уходим" с отклонением колонки штурвала "на себя", Комиссия считает, что действия по попытке ухода на второй круг были начаты вторым пилотом, однако до конца им доведены не были.
 

Примечание:

Правильные действия экипажа по уходу на второй круг применительно к заходу на посадку с закрылками 36° предполагают (раздел 4.6.10 РЛЭ):
− увеличение режима работы двигателей до взлетного с одновременной подачей команды "Взлетный режим, уходим";
− перевод самолета из снижения в набор высоты с одновременной уборкой закрылков до 28°;
− уборка шасси после появления положительной вертикальной скорости.
 

Штурман продолжал отсчет высоты 60, 50. В этот момент, не имея доклада экипажа об уходе на второй круг, РЗП дал команду: "Горизонт, 101". Действий экипажа по прекращению снижения не последовало, самолет продолжил снижение, штурман продолжал отсчет высоты: 40, 30, 20.
В 10:40:55, на истинной высоте около 30 метров, последовала команда РП:
"Контроль высоты, горизонт", и через секунду сработала сигнализация прохода БПРМ, одновременно с этим колонка штурвала была интенсивно отклонена "на себя" (руль высоты отклонился до 20° на кабрирование, усилия до 15 кг), что привело к отключению АБСУ в продольном канале "пересиливанием". Через секунду РУДы всех двигателей были установлены во взлетный режим (с темпом за одну секунду), что привело к отключению автомата тяги. При обычных нормальных действиях при уходе на второй круг в штурвальном режиме автопилот отключается нажатием кнопки быстрого отключения, расположенной на штурвале пилота.
 

Примечание:

На основании проведенной летной оценки (раздел 1.16.3) и результатов медико – трассологических исследований членов экипажа (раздел 1.13.1), Комиссия считает, что эти действия были выполнены КВС.
 

Величина и темп отклонения штурвала были значительно больше по своим значениям, чем при своевременном уходе на второй круг. Очевидно, что мотив таких действий КВС мог быть только один - именно в этот момент он смог увидеть землю или препятствия (деревья), определить визуально высоту и оценить всю критичность ситуации. В этой ситуации действия КВС были инстинктивными.
Затем последовало моментальное отклонение колонки штурвала "от себя" (руль высоты вернулся практически в балансировочное положение), а через 1.5 секунды уже полное взятие "на себя", до конструктивного упора руля высоты 25° (усилия ~25 кг), которое сохранялось до момента начала разрушения конструкции самолета.
Анализ данного участка записи опытными летчиками показал, что подобные действия колонкой штурвала связаны, наиболее вероятно, с тем, что КВС не имел опыта отключения автопилота пересиливанием. В момент приложения относительно больших усилий штурвал как бы проваливается в направлении "на себя", что приводит к его рефлекторной отдаче и лишь потом, после осознания ситуации, следует повторное взятие штурвала "на себя".
Анализ результатов моделирования, тренажерного эксперимента, характера рельефа и расположения препятствий показал, что в случае принятия вторым пилотом решительных действий по уходу на второй круг (создание перегрузки ~1.4g с выводом двигателей на взлетный режим), начатому им в 10:40:51, наиболее вероятно, удалось бы избежать трагического исхода, хотя, возможно, и с превышением эксплуатационных ограничений по углу атаки (со срабатыванием сигнализации АУАСП).
Сопоставление действий экипажа с кроками места АП показывает, что активные управляющие действия начались практически в момент первого столкновения самолета с препятствием на истинной высоте около 10 метров, ниже уровня порога ВПП 26 более чем на 10 метров. Данный факт подтверждает слова свидетеля, находившегося на БПРМ, что фактическая видимость в данном месте была 50-100 метров, вертикальная видимость составляла 10-15 метров.
С учетом результата анализа условий видимости элементов светосистемы (раздел 1.16.7), Комиссия делает общий вывод, что, при фактических метеоусловиях, состояние огней приближения первой, второй и третьей групп (900, 800 и 700 метров от торца ВПП 26) (раздел 1.8), влияния на исход полета оказать не могло.
Указанные действия экипажа привели к росту вертикальной перегрузки и переводу самолета в набор высоты. Однако, из-за повышения рельефа местности по курсу полета, через ~245 м от точки первого столкновения и боковом уклонении ~60 м левее продолженной оси ВПП, в 10:41:00, произошло столкновение левого полукрыла самолета с березой диаметром ствола 30…40 см, что привело к отрыву значительной части левой консоли крыла (около 6.5 метров). В момент столкновения с березой автопилот в канале крена был все еще включен.

Отрыв значительной части левой консоли крыла привел к интенсивному вращению самолета по крену влево и через 5-6 секунд, в перевернутом положении, самолет столкнулся с землей и полностью разрушился. Возникшее незначительное открытое горение было ликвидировано через 18 минут после происшествия прибывшими пожарными бригадами.
Медико-трассологические исследования показали, что в момент разрушения конструкции самолета, в перевернутом положении, на пассажиров и членов экипажа действовали перегрузки величиной более 100g. По результатам судебно-медицинской экспертизы смерть всех лиц, находившихся на борту, наступила мгновенно, в момент столкновения самолета с поверхностью земли, от множественных механических повреждений тела, несовместимых с жизнью, полученных в результате травматического воздействия запредельных ударных перегрузок торможения и разрушающихся частей воздушного судна.
Примерно через 13 минут после происшествия силами управления внутренних дел Смоленской области и Федеральной службы охраны было выставлено оцепление места падения самолета в радиусе 500 метров. Возникший незначительный очаг наземного пожара на месте происшествия был ликвидирован прибывшими пожарными бригадами через 18 минут после АП. Действия всех аварийных служб были правильными и своевременными, что позволило предотвратить развитие возникшего после происшествия пожара и обеспечить сохранность бортовых самописцев, фрагментов воздушного судна и останков находившихся на борту людей.
Таким образом, Комиссия отмечает целый комплекс причин и факторов, которые проявились в аварийном полете и привели к катастрофе:
В первую очередь, это существенные недостатки в организации летной работы и подготовке членов экипажа в специальном авиаполку, в том числе при обеспечении данного особо важного полета. Недостаточный уровень профессиональной подготовки членов экипажа и ошибки в его комплектовании, а также неудовлетворительное управление ресурсами экипажа в процессе снижения и захода на посадку, неправильное распределение обязанностей и отсутствие Технологии работы не позволили экипажу и, в первую очередь, КВС вовремя (до высоты принятия решения) оценить параметры снижения и положение самолета относительно глиссады и инициировать уход на второй круг.

Несмотря на неоднократную информацию о плохих метеоусловиях, КВС, после ее обсуждения с членами экипажа и высокопоставленными лицами, находившимися в пилотской кабине, и, понимая важность выполнения посадки именно на аэродроме Смоленск "Северный", принял решение о "пробном" заходе. Такое решение может быть оправданным только при условии строгого выполнения основного правила – не снижаться ниже высоты установленного метеорологического минимума (100 м). По всей видимости, КВС, на момент принятия решения, намеревался поступить именно так, что подтверждается его информацией экипажу об уходе в случае неудачного захода и четким, "по-военному", ответом на предупреждение диспетчера об уходе со 100 метров.
Однако, постоянное присутствие в кабине экипажа в процессе захода посторонних высокопоставленных лиц, безусловно, увеличивало напряжение и отвлекало экипаж от выполнения им своих обязанностей. Зарегистрированные бортовым магнитофоном фразы (в 10:30:33 Директор протокола: "Пока нет решения Президента, что делать дальше" и в 10:38:00 штурман: "Он взбесится…") свидетельствуют, что КВС находился в психологически сложном положении. Очевидно, что в случае неудачного захода и ухода на запасной аэродром КВС ожидал негативной реакции Главного пассажира.
Как уже отмечалось выше (раздел 1.16.10), по заключению польских и российских экспертов-психологов, у КВС был выявлен высокий уровень конформности (податливости). Данное свойство личности, в экстремальной ситуации, может проявиться нерешительностью, неуверенностью, уступчивостью, зависимостью от референтной (значимой) группы или лица. При полете и снижении на посадочной прямой, до столкновения самолета с землей, в пилотской кабине находился Главнокомандующий ВВС Республики Польша, который, имея всю информацию о погоде, не предпринял, как главный военный авиационный начальник, действий по прекращению захода на посадку.
Экспертами-психологами был сделан вывод (раздел 1.16.10), что "безучастность командующего ВВС Республики Польша … к разрешению возникшей крайне опасной ситуации" оказала влияние на формирование решения КВС о продолжении захода и о снижении ниже высоты принятия решения без установления контакта с наземными ориентирами.
Таким образом, КВС, наиболее вероятно, изменил свое прежнее решение и пошел на риск - снижаться ниже ВПР, в надежде, все – таки, установить визуальный контакт с ВПП и произвести посадку. Изменение решения требует изменения плана действий:
поставить самому себе внутреннюю задачу – "барьер", т.е. разумно безопасную высоту, с которой должен быть выполнен уход, и информировать об этом экипаж. Однако, ввиду дефицита времени (самолет находился уже на посадочной прямой) и возросшего напряжения, КВС не смог это реализовать.
Так как информация о системе захода между экипажем и диспетчером не обсуждалась, посадочный радиолокатор экипажем не заказывался, квитанции на информацию диспетчера экипажем в большинстве случаев не выдавались, информация о высоте при снижении на посадочной прямой диспетчеру не сообщалась, Комиссия считает, что фактически заход по системе РСП+ОСП не выполнялся*
*Это подтверждается и опросом экипажа Як-40, который заявил, что готовился к посадке по приводам с контролем по GPS.

Экипаж выполнял "пробный" заход по своим средствам с использованием АБСУ и автомата тяги. Данный тип захода на посадку в РЛЭ не предусмотрен, метеоминимум и технология работа экипажа не определены.
На предложение второго пилота в 10:21:18: "Ты смотри по направлению. …, высоту по расстоянию тебе читать?" ответа от КВС не последовало. Удаление до полосы никем из членов экипажа не докладывалось. После пролета дальнего привода, понимая, что самолет находится выше глиссады, КВС рукояткой "СПУСК-ПОДЪЕМ" установил значение заданного тангажа, которое соответствовало значению вертикальной скорости 7- 8.5 м/сек (в зависимости от фактической путевой скорости).
Кроме того, как уже отмечалось выше, КВС находился в непростой психологической ситуации. С одной стороны, он отчетливо понимал, что посадка в таких условиях небезопасна (о чём свидетельствует его первоначальное решение об уходе на второй круг с высоты 100 м), с другой стороны, существовала сильная мотивация на выполнение посадки именно на данном аэродроме. Такая ситуация, говоря языком авиационной психологии, называется "сшибкой" (борьбой) мотивов. В подобном состоянии сужается поле внимания, и вероятность принятия неадекватных решений возрастает. Эти две причины (отсутствие четкого плана действий и психологическая "сшибка"), а также большой перерыв в заходах при сложных метеоусловиях (соответствующих допуску 60х800), объясняют пассивность КВС на заключительном этапе захода.
Резкие действия КВС, предпринятые им в последний момент, не являлись результатом его сформированного решения по уходу на второй круг и осознанной реакцией на:
− большую вертикальную скорость снижения (~8 м/с);
− неоднократное срабатывание сигнализации системы TAWS "PULL UP, PULL UP";
− снижение ниже высоты принятия решения (100 м);
− срабатывание звукового сигнала "ВПР", при достижении высоты по радиовысотомеру 60 м;
− информацию второго пилота "Уходим";
− команду диспетчера о прекращении снижения: "Горизонт, 101".
Данный факт может свидетельствовать о попытке выхода на визуальный полет до пролета БПРМ с целью производства посадки визуально. В процессе захода КВС запрашивал и получил от экипажа Як-40 информацию о нижней границе облачности менее 50 метров. При фактических метеоусловиях переход на визуальный полет был невозможен.
Как уже отмечалось выше, резкие действия, предпринятые КВС, могут иметь только одно объяснение - именно в этот момент КВС смог увидеть препятствия и/или землю, определить визуально высоту и оценить всю критичность ситуации. В этой ситуации действия КВС были скорее инстинктивными.
Маневр ухода от препятствий и земли был настолько резким, что самолет к моменту столкновения с деревом, приведшему к началу разрушения конструкции, имел углы атаки, значительно превышающие эксплуатационные и практически соответствующие углам атаки сваливания. Наиболее вероятно, если бы не столкновение с препятствием, самолет через несколько секунд вышел бы на режим сваливания с последующим столкновением с землей.
 

Список сокращений, используемых в настоящем отчете

• Назад
• Вперед