Попробуйте доказать обратное... - 12

1.13. Медицинские сведения и краткие результаты патолого-анатомических исследований

Все члены экипажа имели действующие медицинские свидетельства. Фактов, указывающих на недееспособность кого-либо из членов экипажа в полете, нет.
По результатам проведенных экспертиз, следов употребления членами экипажа запрещенных веществ не выявлено.
РП и РЗП, непосредственно осуществлявшие управление воздушным движением, перед дежурством прошли медицинский осмотр в 5:15 и 6:50 соответственно. Отклонений в состоянии здоровья не выявлено. Допущены к руководству полетами дежурным врачом медицинского пункта в/ч 06755.


1.13.1. Медико-трассологические исследования

С целью медико-трассологической оценки местонахождения, состояния, позы и рабочих действий членов экипажа был проведен анализ характера и локализации повреждений, полученных ими в момент авиационного происшествия. Данные анализа (с учетом особенностей столкновения самолета с земной поверхностью) сопоставлялись с результатами экспериментального моделирования образования возможных первичных повреждений у членов экипажа в пилотской кабине самолёта Ту-154М. В процессе работы проводился осмотр трупов членов экипажа и рентгенография дистальных отделов конечностей пилотов.
В момент столкновения воздушного судна с препятствием тела людей, находящихся на борту воздушного судна, подвергаются действию перегрузки торможения. Под действием этой перегрузки тела смещаются в направлении, противоположном её действию, и ударяются о впереди расположенные детали арматуры и интерьера кабины, в результате чего на теле, одежде и обуви пострадавших образуются так называемые первичные повреждения определенной локализации. Именно эти повреждения характеризуют положение тела того или иного человека на конкретном месте к моменту деформации или разрушения кабины самолета.
Локализация первичных повреждений в кабине конкретного типа воздушного судна зависит от направления действия и величины перегрузки торможения, системы фиксации тела на рабочем месте, от позы и конкретных действий членов экипажа с органами управления воздушного судна.
Столкновение воздушного судна с землей произошло в заболоченной местности после соударения левой полуплоскости крыла самолета с деревом и быстро (в течение 3-4 секунд) развившегося запредельного левого крена в фактически перевернутом положении.
Согласно схеме перемещения воздушного судна по земной поверхности, на членов экипажа действовала перегрузка торможения по оси "х" самолета в направлении "спина-грудь". Несмотря на перевернутое положение самолета относительно земной поверхности, использование членами экипажа привязной системы позволило сохранить им активные позы на штатных рабочих местах.
Судя по характеру травм головы (многооскольчатые переломы костей черепа с выбрасыванием вещества головного мозга), грудной клетки и позвоночного столба, на тела членов экипажа в короткий промежуток времени воздействовала ударная перегрузка торможения порядка 100 и более единиц, в результате чего и образовались информативные первичные повреждения, позволяющие судить о позе и возможных рабочих действиях экипажа в момент столкновения самолёта с землёй.

Примечание:

В соответствии с Руководством по медицинскому расследованию авиационных происшествий, анализ характера травматических повреждений, полученных членами экипажа, с учетом биомеханических свойств тканей человеческого организма (так, например, кости носа выдерживают перегрузку до 30 ед, нижняя челюсть – до 40 ед, скуловые кости – до 50 ед, область зубов – до 100 ед, область лба – до 200 ед). позволяет установить примерную величину перегрузки торможения в момент столкновения самолета с препятствиями.
 

Командир воздушного судна

На тыльной поверхности левой кисти и левого предплечья пилота обнаружены повреждения, характерные для соскальзывания руки с рожка штурвала и соударения её с приборной доской. Это позволяет говорить о нахождении левой верхней конечности на штурвале с относительно слабым зажимом рожка штурвала кистью руки, что не характерно для стрессовых ситуаций, представляющих реальную угрозу жизни пилота, – обычно имеет место рефлекторный зажим пилотами рожков штурвала, сопровождающийся травмами ладонных поверхностей кистей рук. По всей видимости,
подобная атипичность связана с пространственной дезориентацией пилота, вызванной необычным положением самолета относительно земной поверхности и рефлекторным перераспределением мышечных усилий тела с целью сохранения приемлемой позы в пилотском кресле.
На тыльной и ладонной поверхности правой кисти пилота отмечается отсутствие повреждений, характерных для охватывания ею рожка штурвала к моменту действия ударной перегрузки торможения. Наиболее вероятно, что правая рука командира воздушного судна находилась на рычагах управления двигателями, расположенных на центральном пульте справа от него, куда была перенесена им с целью выдачи двигателям взлётного режима.
Что касается положения нижних конечностей пилота, то к моменту столкновения самолета с земной поверхностью, находясь в перевёрнутом положении, пилот пытался правой ногой дотянуться до педали и оказать на нее давление для парирования левого вращения, о чем свидетельствует четко фиксированное в результате раннего трупного окоченения (как следствия быстрого чрезмерного роста нервно-эмоционального напряжения) вытянутое положение правой стопы.
Таким образом, в результате проведенного медико-трассологического анализа можно говорить о том, что командир воздушного судна, к моменту столкновения самолета с земной поверхностью, находился в левом пилотском кресле, в перевернутом (головой вниз) положении, пристегнутым штатными привязными ремнями, сохраняя при этом активную рабочую позу. Его левая рука охватывала левый рожок штурвала, правая же рука была свободна и, по всей видимости, находилась на рычагах управления двигателями. Обращает на себя внимание полностью вытянутая вперёд правая нижняя конечность (включая стопу) с попыткой оказать давление на правую педаль, вероятно, с целью парирования быстро развившегося левого кренения самолёта.


Второй пилот

На тыльных поверхностях кистей рук и на наружных поверхностях обоих предплечий второго пилота обнаружены повреждения, характерные для соскальзывания рук с рожков штурвала и соударения их с приборной доской. Это позволяет говорить отом, что к моменту столкновения самолёта с землёй руки пилота находились на штурвале.
При этом, так же как и у командира воздушного судна, охват кистями рук рожков штурвала не носил характер зажима, как это обычно бывает в стрессовых ситуациях, по всей видимости, по причине пространственной дезориентации пилота, возникшей при запредельном кренении самолета и его перевороте, что вызвало перераспределение мышечных усилий пилота с целью сохранения оптимальной позы в пилотском кресле.
Что касается положения ног второго пилота к моменту столкновения самолета с землёй, то, по аналогии с вышеописанной динамикой изменения позы командира воздушного судна, при стремительном развитии запредельного левого крена, он также пытался даже в перевёрнутом положении правой ногой дотянуться до педали и оказать на неё давление для парирования вращения самолёта.
Таким образом, в результате проведенного медико-трассологического анализа можно говорить о том, что второй пилот, к моменту столкновения самолёта с земной поверхностью, находился в правом пилотском кресле, в перевёрнутом положении (вниз головой), пристёгнутым привязными ремнями, в активной рабочей позе. Его руки (без усиленного зажима) охватывали рожки штурвала. Правая нижняя конечность была вытянута в попытке оказать давление на правую педаль с целью парирования быстро развившегося левого крена.


Штурман и бортинженер

Комплекс механических повреждений, полученных ими в результате авиационного происшествия, не противоречит тому, что в момент столкновения самолета с земной поверхностью они находились на своих рабочих местах, пристёгнутые привязными ремнями (штурман – чуть сзади между креслами пилотов, бортинженер – сзади, по правому борту пилотской кабины).


1.14. Данные о выживаемости пассажиров, членов экипажа и прочих лиц при авиационном происшествии

На борту находились 96 человек, среди них 4 члена летного и 3 члена кабинного экипажа. Медико-трассологические исследования показали, что в момент разрушения конструкции самолета, в перевернутом полете, на находившихся на борту людей действовали перегрузки величиной более 100g. По результатам судебно-медицинской экспертизы, смерть всех лиц, находившихся на борту, наступила мгновенно, в момент столкновения самолета с поверхностью земли, от множественных механических повреждений тела, несовместимых с жизнью, полученных в результате травматического
воздействия запредельных ударных перегрузок торможения и разрушающихся частей воздушного судна (смотри также разделы 1.13.1 и 1.16.8).


1.15. Действия аварийно-спасательных и пожарных команд

Мероприятия по аварийно-спасательному обеспечению работ на месте авиационного происшествия осуществлялись силами МЧС, РПСБ, муниципальными и федеральными органами власти.
Работы на месте авиационного происшествия проводились в следующем порядке:

10 апреля 2010 года

10:42 - получение информации о потере радиосвязи с воздушным судном дежурным Региональной поисковой спасательной базы (РПСБ) через командира войсковой части 06755;
10:43 - объявление тревоги начальником РПСБ и подача команды на выезд дежурной смены;
10:46 - выход машины Камаз-43108 пожарного расчета войсковой части 06755 на место авиационного происшествия;
10:48 - выход машины ГАЗ-4795 НПСГ (3 человека) РПСБ с аэродрома Смоленск "Южный" на аэродром Смоленск "Северный";
10:50 - получение информации об авиационном происшествии оперативным дежурным МЧС Смоленской области от начальника РПСБ;
10:51 - убытие на место авиационного происшествия дежурных караулов МЧС (ПЧ-3 – дежурство на аэродроме с 8:00 для обеспечения приема особо важных рейсов, ОП СМАЗ, ПСО ПАСС, ПЧ-5, СЧ-2) – всего 40 человек и 11 ед. техники;
10:53 – начальником ГУ МЧС России по Смоленской области отдано распоряжение о прибытии к месту ЧС всех сил;
10:54 - силами УВД Смоленской области и ФСО выставлено оцепление места падения самолета в радиусе 500 метров, 180 человек, 16 единиц техники.
10:55 - прибытие первого пожарного подразделения от ПЧ-3, подано 2 ствола ГПС - 600 (пенный) и 2 ствола СВП;
10:57 - информация поступила в ОДС ЦУКС РЦ от СОД ЦУКС МЧС России по Смоленской области;
10:58 - в ОДС ЦУКС РЦ поступило сообщение от ФГУ "Росаэронавигация";
10:58 - прибытие на место авиационного происшествия первой бригады скорой медицинской помощи;
10:59 - ликвидация открытого горения на месте падения самолета;
11:00 - на место авиационного происшествия убыли: дежурная смена спасателей ПСО ПАСС ГУ МЧС России по Смоленской области (4 чел., 1 ед. техники), дежурная смена спасателей АСО МУ "ГО и ЧС г. Смоленска", (4 чел., 1 ед. техники), АСО на акваториях ПАСС ГУ МЧС России по Смоленской области (4 чел., 1 ед. техники), ОГ ФСБ (7 чел., 7 ед. техники), ОГ УВД (40 чел., 12 ед. техники).
11:00 – приведение в ГОТОВНОСТЬ №1 в полном составе ГУ МЧС России по Смоленской области;
11:00 – начальником ГУ МЧС России по Смоленской области отдано распоряжение на сбор всего личного состава;
11:00 – организация оцепления места АП силами УВД города Смоленска;
11:03 – полная ликвидация пожара;
11:03 – на место ЧС прибыла ОГ ГУ МЧС России по Смоленской области (старший начальник ГУ МЧС России по Смоленской области, а также 3 чел., 1 ед. техники) с мобильным комплексом ВКС (5 чел., 1 ед. техники);
11:05 – развернут ОШ ЛЧС;
11:10 – прибытие к месту авиационного происшествия 7-ми бригад скорой медицинской помощи;
11:25 - прибытие на место авиационного происшествия машины ГАЗ-4795 НПСГ РПСБ;
11:40 – приведение в ГОТОВНОСТЬ №1 в полном составе Управления РЦ, ЦУКС РЦ, ЦРПСО, ГУ МЧС России по Брянской и Калужской областям;
11:40 – установление факта отсутствия живых пострадавших на месте авиационного происшествия, убытие 7-ми бригад скорой медицинской помощи;
11:50 – НПСГ РПСБ вошли в состав общих сил по ликвидации ЧС;
12:15 – приведение в ГОТОВНОСТЬ №1 в полном составе ГУ МЧС России по Московской области;
13:00 - прибытие на аэродром Смоленск "Северный" начальника судебной медицинской экспертизы, с ним 7 чел., также 16 патологоанатомов, старший - руководитель областного института патологоанатомии;
13:00 – заседание КЧС и ОПБ при администрации Смоленской области по ЧС под руководством губернатора области;
13:02 – на месте АП обнаружены 2 бортовых самописца;
14:00 – развернут ПУ ФСО ФАПСИ (в помещении отеля "Новый");
14:27 – прибытие на место авиационного происшествия вертолета БК-117 (борт №01885) с Министрами МЧС России и МВД России;
14:58 - прибытие на место авиационного происшествия вертолета Ми-8 с Министром транспорта России;
14:58 - подготовлены места для размещения тел погибших: городской морг 100 мест, 1-я клиническая больница г. Смоленск – 5 мест;
15:12 - приступили к эвакуации тел погибших, место авиационного происшествия разбито на 14 секторов;
16:10 – прибытие на место АП ОГ Центрального РЦ (старший - заместитель начальника РЦ, 6 чел., 1 ед. техники);
16:10 – прибытие на место ЧС ПСО-1 (4 чел. 1 ед. г. Можайска) Московской области;
16:20 – на месте АП обнаружены тела 25 погибших;
16:30 – прибытие на место АП мобильного комплекса ВКС ЦУКС РЦ (6 чел., 1 ед. техники);
16:35 – прибытие на место АП ОГ ЦРПСО (4 чел., 1 ед.);
16:45 - убытие на место АП 5 ПСО (ПСО-5 (4 чел.,1 ед. г. Чехов), ПСО-6 (3 чел.,1 ед. г. Одинцово), ПСО-11 (6 чел.,1 ед., г. Красногорск), ПСО-17 (5 чел., 1 ед. г. Подольск), ПСО-19 (3 чел.,1 ед. г. Волоколамск) Московской области (всего 21 чел. 5 ед.);
16:59 – прибытие на место АП вертолета Ми-26 с аэр. Добрынское (в/ч 42663) Владимирской области со спасателями на борту – 3 чел.;
17:00 – прибытие на место АП ПСО-18 (5 чел. 1 ед. г. Наро-Фоминск) Московской области;
17:15 и 17:35 - прибытие на место АП 2-х вертолетов Ми-8 с аэр. Раменское Московской области со спасателями центра "Лидер" на борту – 24 чел.;
17:35 – прибытие на место АП СПСО-28 (8 чел. 1 ед. г. Можайск) Московской области;
17:45 – прибытие на место АП ЦРПСО (13 чел. 2 ед. техники);
19:00 – начата погрузка тел погибших в вертолет Ми-26;
19:36 – прибытие на место АП вертолета Ми-26 (борт №06285) с аэродрома Астафьево г. Москва;
19:45 – прибытие на место АП начальника РЦ;
20:23 – прибыл Ту-134 А3 с Председателем Правительства Российской Федерации;
20:54 – вылет вертолета Ми-26 на аэродром Домодедово г. Москва с телами погибших на борту;
23:01 – прибытие на место АП из г. Калуги 2 модулей пневмокаркасных (5 чел., 2 ед. техники);
23:05 – прибытие на место АП из г. Звенигород модуля пневмокаркасного (7 чел., 4 ед. техники).
Работы на месте АП продолжались до 16 апреля, всего для работ в районе авиационного происшествия была привлечена группировка сил и средств в количестве 1110 человек, 7 кинологов с собаками и 221 единица техники. Для оцепления и охраны места авиационного происшествия площадью 1,5 гектара привлечено 425 сотрудников УВД.
16 апреля в 16:00, Актом, подписанным Председателем технической Комиссии по расследованию МАК, Руководителем следственной группы и Начальником ГУ МЧС по Смоленской области, по согласованию с Уполномоченным представителем Республики Польша, место АП было передано под контроль администрации г. Смоленска.
19 апреля место АП было подвергнуто санобработке.
Общий вывод: Действия всех аварийных служб были правильными и своевременными, что позволило предотвратить развитие возникшего после происшествия пожара и обеспечить сохранность бортовых самописцев, фрагментов воздушного судна и останков находившихся на борту людей.

1.16. Испытания и исследования

1.16.1. Натурная выкладка элементов конструкции самолета

В период с 13.04.2010 по 16.04.2010 выполнена эвакуация фрагментов самолета на подготовленную площадку и натурная выкладка элементов конструкции самолета (фото 39), выкладка авиационного и радиоэлектронного оборудования по системам, выкладка элементов системы управления самолета.
В результате натурной выкладки элементов конструкции самолета установлено:
• самолет разрушился на множество фрагментов в результате столкновения с деревьями и землей;
• наиболее крупными фрагментами являются: левая и правая части центроплана с корневыми частями отъемной части крыла и с основными опорами шасси, хвостовая часть фюзеляжа со 2-й силовой установкой, 1-й и 3-й авиадвигатели Д-30КУ-154, фрагменты передней и средней частей фюзеляжа, левая и правая отъемные части крыла, киль с фрагментами обтекателя, левой и правой консолей стабилизатора.
Вследствие того, что самолет столкнулся с землей в перевернутом относительно продольной оси положении, носовой обтекатель фюзеляжа самолета, фонарь кабины экипажа, верхняя часть фюзеляжа от 4-го по 67А шпангоут разрушены полностью на мелкие трудноидентифицируемые фрагменты.
На основании анализа натурной выкладки элементов конструкции самолета можно сделать однозначный вывод о том, что разрушение конструкции и систем самолета произошло из-за воздействия нерасчетных нагрузок, возникших в результате столкновения самолета с землей, признаков возникновения пожара во время нахождения самолета в воздухе не зафиксировано.

1.16.2. Математическое моделирование

Целью математического моделирования являлось подтверждение соответствия фактических характеристик устойчивости и управляемости самолета в продольном канале характеристикам самолета-типа, а также оценка моментов времени в аварийном полете, когда еще было возможно выполнить уход на второй круг при соблюдении ряда задаваемых условий.
Для моделирования использовалась математическая модель, которая является основой тренажера самолета Ту-154М.
На первом этапе моделирования была показана хорошая сходимость модели с параметрами аварийного полета, путем непосредственного моделирования заключительного 28-секундного участка снижения (с 10:40:32 по 10:41:00).
На втором этапе моделировались варианты выполнения ухода на второй круг с реализуемой перегрузкой 1.2, 1.3 и 1.4g с анализом фактической потери высоты (просадки самолета) в процессе ухода. Уходы на второй круг выполнялись с высоты 40 метров путем подбора отклонения руля высоты, приводящего к реализации заданной перегрузки, при полном соблюдении, до момента начала ухода, профилей изменения приборной и вертикальной скоростей аварийного полета. Характер и темп первоначального отклонения руля высоты соответствовали действиям экипажа в аварийном полете с последующим "добором" до реализации заданной перегрузки. Увеличение режима работы двигателей соответствовало аварийному полету. Моделирование показало, что просадка самолета для указанных выше значений вертикальной перегрузки составляет 28, 22 и 20 метров соответственно.
На третьем этапе моделировались режимы ухода на второй круг с подбором такого линейного изменения отклонения руля высоты длительностью 3 секунды, которое не приводит к увеличению угла атаки свыше эксплуатационных значений (без срабатывания сигнализации АУАСП, для закрылков 36° - угол настройки составляет 12° по указателю), при этом все двигатели выводились на взлетный режим в течение 6 секунд.
Моделирование показало, что безопасный уход на второй круг в данном случае гарантированно обеспечен с высоты около 40 метров.


1.16.3. Летная оценка действий экипажа*
*Летная оценка представлена с сохранением текста оригинала.

Данная летная оценка проведена:
− Заслуженным летчиком-испытателем России, летчиком-испытателем ЛИИ им. М.М. Громова;
− Заслуженным военным летчиком СССР, Главкомом ВВС в течение 7 лет, освоившим более 20 типов ВС, включая Ту-104Б, Ту-22М2, Ту-160;
− пилотом - инструктором а/к "Азербайджан хаво йоллары", имеющим общий налет более 19500 часов, налет на Ту-154 более 14000 часов, имеющим допуск к особо важным полетам;
− пилотом - инструктором ЛМО УТЦ НАК "Узбекистон хаво йуллари", имеющим общий налет более 19000 часов, налет на Ту-154 более 8000 часов;
− Заслуженным деятелем науки, доктором медицинских наук, профессором психологии, академиком РАО и международной академии наук.
Летная оценка сделана на основе анализа:
− записи переговоров членов экипажа Ту-154 с диспетчерами наземных служб УВД, с экипажем Як-40 и между собой;
− записей бортового параметрического регистратора;
− материалов работы летной подкомиссии;
− Руководства по летной эксплуатации Ту-154М.
Анализируя переговоры экипажа Ту-154М с диспетчерами и экипажем Як-40 ВВС Республики Польша, совершившим посадку на аэродроме Смоленск "Северный" за полтора часа до катастрофы (в 09:15), становится очевидным, что экипаж Ту-154 неоднократно (в процессе снижения и захода на посадку) предупреждался службами УВД и экипажем Як-40 об отсутствии необходимых метеоусловий для выполнения посадки на аэродроме Смоленск "Северный":
− в 10:14 в процессе снижения к навигационной точке ASKIL с эшелона FL330 (10000 метров) до 3900 метров экипаж получил от диспетчера Минска информацию о том, что видимость на аэродроме Смоленск "Северный" составляет 400 метров;
− в 10:24:40…10:24:51 от диспетчера аэродрома Смоленск "Северный" "на "Корсаже" туман, видимость 400м…условий для приема нет";
− в 10:24:16…10:25:11, установив прямую связь на частоте 123,45 с экипажем самолёта Як-40, имел информацию о видимости и ее ухудшении. Экипаж Як-40 сообщил, что видимость на аэродроме 400 метров, а высота нижней кромки облачности значительно менее 50 метров, а также заметил, что им "повезло сесть в последний момент". Однако, предупреждая о плохих погодных условиях, при этом экипаж Як-40 сказал, что "можно, конечно, попробовать…" выполнить заход (в 10:25:07);
− в 10:29:40 экипаж самолета Як-40 информировал, что российский Ил-76 "…сделал два захода и куда-то улетел". (Действительно, Ил-76 б/н 78817, который должен был приземлиться вслед за Як-40, приземлиться по метеоусловиям уже не смог и, сделав две попытки захода на посадку, ушёл на запасной аэродром);
− в 10:37:01 после выполнения третьего разворота экипаж Ту-154М получил от пилотов самолёта Як-40 информацию об ухудшении видимости до 200 метров ("…Арек, теперь видно 200").
Метеорологическая обстановка в районе аэродрома Смоленск "Северный" к этому моменту действительно ухудшилась в связи с перемещением зоны тумана и облачности с юго-востока. Следует заметить, что фактическая видимость в месте катастрофы самолета (район БПРМ), вероятно, была еще хуже, чем на самом аэродроме, т.к. в этом месте имеется значительное (около 30-40 м) понижение рельефа местности относительно уровня ВПП (низина). Исходя из практики, плотность тумана в таких местах значительно выше, а горизонтальная и вертикальная видимость может уменьшаться до 50-100 м и 15-30 м соответственно. Детально анализируя записи параметров в момент попытки ухода от столкновения с препятствиями (10:40:55), можно с большой степенью уверенности утверждать, что вертикальная видимость в районе БПРМ не превышала 20-25м.
Анализ действий КВС в этот момент свидетельствует, что эти действия в штурвальном режиме выполнены необычным образом (не предусмотренным РЛЭ) и отличаются от действий по уходу на второй круг, изложенных в РЛЭ самолета Ту-154М.
РЛЭ предписывает следующий порядок действий при уходе на второй круг (см. раздел 4.6.10 РЛЭ Техника ухода на второй круг):
− увеличение режима работы двигателей до взлетного с одновременной подачей команды "Взлетный режим, уходим";
− перевод самолета из снижения в набор высоты с одновременной уборкой закрылков до 28°;
− уборка шасси после появления положительной вертикальной скорости.
Начало рассматриваемых действий соответствует моменту времени 10:40:55 на высоте по радиовысотомеру около 30 м.
1. КВС резко отклоняет штурвал "на себя", приложив усилия около 15 кг, тем самым отключив только продольный канал автопилота "пересиливанием".
При обычных нормальных действиях при уходе на второй круг в штурвальном режиме автопилот отключается нажатием КБО (кнопки быстрого отключения), расположенной на штурвале пилота.
2. Через 1 сек РУДы перемещаются с темпом за 1 секунду в положение, соответствующее взлетному режиму.
3. Величина отклонения штурвала и темп отклонения значительно больше по своим значениям, чем при своевременном уходе на второй круг.
Очевидно, что мотив таких действий КВС может быть только один - именно в этот момент он смог увидеть землю или препятствия (деревья), определить визуально высоту и оценить всю критичность ситуации. В этой ситуации действия КВС были инстинктивными.

Список сокращений, используемых в настоящем отчете

• Назад
• Вперед