Попробуйте доказать обратное... - 15

1.16.7. Оценка видимости элементов светосистемы.

Для оценки возможности видимости элементов светосистемы при фактических метеоусловиях была построена соответствующая диаграмма (фото 44).

фото 44
Условие видимости светосистемы ВПП аэродрома Смоленск "Северный" при горизонтальной видимости 400 м.

Для оценки была принята дальность прямой видимости 400 метров, для перевода горизонтальной видимости в наклонную использовался метод М.Я.Рацимора, где: Lнакл.вид. = k * Lгор.вид. При высоте нижней границы облаков менее 100 м
коэффициент k = 0.2 – 0.45. Для проведения расчета, с запасом, был принят коэффициент
перевода 0.5. Таким образом, расчетная дальность наклонной видимости составляла 200 метров. Самолет, находясь на глиссаде, должен был пройти высоту принятия решения (100 метров) на удалении 1800 - 1850 метров от торца ВПП 26. Из приведенного рисунка очевидно, что экипаж не мог установить визуальный контакт даже с первым рядом (900 метров от ВПП) огней приближения.


1.16.8. Экспертное заключение о возможности нахождения в пилотской кабине постороннего лица к моменту столкновения воздушного судна с землёй

Основанием для проведения анализа послужил факт возможного присутствия в пилотской кабине в течение последних минут аварийного полёта абонента - не члена летного экипажа, что отражено в "Протоколе выписки переговоров экипажа". Так, за две минуты до катастрофы в упомянутом протоколе зафиксирована фраза, произнесенная человеком, голос которого был опознан как голос Главнокомандующего ВВС Республики Польша.
Для решения поставленной задачи были проанализированы материалы судебно-медицинского исследования останков 92-х человек, находившихся на борту воздушного судна в момент катастрофы*.
* Результаты аналогичных исследований по членам летного экипажа приведены в разделе 1.13.1.

Учитывая особенности механизма столкновения воздушного судна с земной поверхностью и характер его разрушения, можно утверждать, что наиболее значительные механические повреждения должны получить лица, находившиеся в передней части пассажирского салона, относительно менее грубые - те пассажиры, кто располагался ближе к хвостовой части самолёта. При этом, тела тех, кто не был фиксирован в пассажирских креслах привязными ремнями, в сильной степени подвергаются расчленению, поскольку в перевёрнутом положении самолета относительно земли они оказываются "на потолке" салона и в момент касания земной поверхности неизбежно оказываются в эпицентре разрушения конструкции воздушного судна, получая при этом множество вторичных механических повреждений обломками разрушающегося и перемещающегося по поверхности земли самолета.
В результате анализа судебно-медицинской документации и фотоматериалов на всех находившихся на борту пассажиров и бортпроводников, стало возможным разделить их (по характеру полученных телесных повреждений) на три группы:
• находившиеся в пассажирских креслах в задней части пассажирского салона, пристёгнутые привязными ремнями (лица из охраны президента, часть членов делегации и одна из бортпроводниц);
• находившиеся в пассажирских креслах в передней части пассажирского салона, пристёгнутые привязными ремнями (часть членов делегации);
• находившиеся преимущественно в передней части пассажирского салона, не пристёгнутые привязными ремнями и подвергшиеся, соответственно, множественным расчленениям (практически все высокопоставленные чины министерства обороны, двое из членов делегации и бортпроводница).
Что касается постороннего лица, которое могло находиться в пилотской кабине в момент столкновения самолёта с поверхностью земли, то этот человек, будучи не фиксирован привязными ремнями, в ограниченном по объёму (малом) пространстве кабины, находясь на её потолке, должен был получить грубые механические повреждения по типу ударного "расплющивания" туловища. Кроме того, учитывая пространственную эволюцию воздушного судна непосредственно перед его столкновением с землёй (стремительное развитие левого крена), первичное ударное воздействие должно приходиться преимущественно на левую половину тела (туловища) человека, инстинктивно пытавшегося приподняться от поверхности потолка, опираясь на левую руку.
Из "Судебно-медицинского заключения эксперта №37"*, где детально зафиксировано исследование трупа, идентифицированного по результатам генетической экспертизы как труп человека, голос которого опознан на записи бортового магнитофона, следует, что основной травмирующий удар приходится на левую половину грудной клетки, живота и таза с отчленением левой верхней конечности.
*Данное Заключение было подготовлено в Отделе судебно-медицинской экспертизы трупов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Бюро судебно медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы".

Это соответствует вышеописанному механизму возможного получения травм человеком, находившимся в кабине пилотов, и, при этом, не фиксированным привязными ремнями на конкретном месте. Кроме того, из протокола осмотра места происшествия известно, что труп данного человека обнаружен в секторе осмотра №1, то есть в районе головной части самолёта. В этом же секторе был обнаружен и труп штурмана.
Таким образом, результаты медико-трассологического исследования повреждений, полученных Главнокомандующим ВВС Республики Польша, согласуются с его нахождением в пилотской кабине в момент столкновения воздушного судна с земной поверхностью.
Дополнительно в Заключении эксперта № 37 содержится информация об обнаружении у Главнокомандующего ВВС Республики Польша этилового спирта "в крови, в концентрации – 0.6‰, что соответствует легкой степени алкогольной интоксикации, в почке этиловый спирт не обнаружен". Таким образом, наиболее вероятно, что алкоголь был употреблен в процессе полета.


1.16.9. Экспертное заключение по анализу действий группы руководства полетами аэродрома Смоленск "Северный" 10 апреля 2010 года

Данное экспертное заключение подготовлено:
− диспетчером 1-го класса, стаж работы с 1966 года;
− членом Правления Всемирного Фонда «Безопасность полетов», диспетчером 1-го класса, стаж работы более 30 лет;
− начальником отдела руководства полетами Центра боевой подготовки и подготовки летного состава;
− старшим помощником руководителя полетов аэродрома "Чкаловский".
Эксперты отмечают, что:
Согласно плану полетов на 10.04.2010 на аэродром Смоленск "Северный" должны были выполняться два международных рейса на самолетах Як-40 (PLF 031) и Ту-154М (PLF 101).
В 09:15 произвел посадку самолет Як-40, выполнявший рейс PLF 031.
Официальные данные о фактической погоде на 09:06: облачность нижняя граница 150 м, видимость 2000 м. Погодные условия продолжали ухудшаться.
Посадка самолета Як-40 произведена при видимости 1000 м. Наблюдая высоту полета над торцом ВПП (выше расчетной), РП дал команду экипажу об уходе на второй круг, однако экипаж команду не выполнил и произвел посадку.
Жалоб экипажа по работе ГРП и средств радио- и светотехнического оборудования заявлено не было.
Случаи невыполнения правил полетов и указаний РП польскими экипажами в районе аэродрома Смоленск "Северный" имели место и ранее. Так, по докладу РП, 07.04.2010 самолет Ту-154М при заходе на посадку самовольно снизился с заданной высоты 500 м до 300 м. По команде РП самолет вновь занял высоту 500 м.
В этот же день самолет «СASA» после получения разрешения на взлет и условий выхода, после отрыва, на высоте 15-20 м, создав большой крен, начал разворот с набором высоты, нарушив схему выхода после взлета.
Прибывшему на привод самолету Ил-76, РП в 09:08 передал: «видимость ухудшилась, дымка 1000 м». После выполнения двух неудачных заходов при видимости 1000 м самолет Ил-76 (минимум самолета по видимости 1000 м) в 09:39 был отправлен на запасной аэродром Внуково. Посадка во Внуково произведена в 10:31.
В 09:40 было выпущено штормовое предупреждение о фактической погоде: туман видимость 800 м, облачность 10 баллов слоистой облачности, нижняя граница 80 м.
По объяснению РП, в 09:40 он получил информацию о вылете в 09:27 самолёта Ту-154М PLF 101 с аэродрома Варшава, предварительного запроса для получения разрешения на приём самолёта из Варшавы не поступало. Расчётное время полёта по маршруту составляло 1 час 15 минут.
После получения информации о вылете рейса PLF 101 с аэродрома Варшава, руководитель полётами, наблюдая дальнейшее ухудшение метеоусловий, поставил задачу авиационному диспетчеру согласовать по телефону с зональным центром ОрВД и оперативным дежурным командного пункта военно-транспортной авиации возможность отправки самолёта на запасный аэродром. Одновременно с этим данная информация об отсутствии метеоусловий на аэродроме для приёма ВС была передана транзитному самолёту для дальнейшей передачи на борт польского самолёта рейса PLF 101 и службам ОрВД.
При нахождении самолета Ту-154М PLF 101 в воздушном пространстве Республики Беларусь руководителем полетов зоны ОВД эта информация была передана экипажу. Однако экипаж не проявил обеспокоенности и не запросил рекомендации по использованию запасных аэродромов.
Согласно записи радиопереговоров «экипаж-диспетчер», в 10:23 экипаж рейса PLF 101 вышел на связь с руководителем полётов аэродрома Смоленск "Северный", который передал экипажу метеоусловия аэродрома (туман, видимость 400 м), условия для приёма отсутствуют. Экипаж подтвердил получение информации. При первой связи экипаж не доложил свое решение об используемой системе захода, что могло означать, при отсутствии метеоусловий для посадки, что экипаж будет осуществлять заход с использованием своих бортовых средств. Радиолокатор экипаж не заказывал.
Поскольку полет выполнялся как международный, руководитель полётов в соответствии с АИП РФ разрешил экипажу, по его запросу, снижение ко второму развороту до эшелона 1500 м для захода с курсом 259 градусов.
Вся ответственность за безопасность полета, захода и действия при заходе при погоде хуже установленного минимума целиком и полностью ложится на экипаж, поскольку он предупрежден, что условий для посадки нет.
Это положение относится к правилам выполнения международных полетов. В государственной авиации Российской Федерации полеты (заходы и посадки) на усмотрение КВС не выполняются. Указание РП для КВС государственной авиации Российской Федерации является обязательным. В дальнейшем ГРП осуществляла информирование экипажа о положении ВС, используя данные имеющихся РТС.
После выдачи разрешения экипажу на выполнение третьего разворота, руководитель полётов выдал команду экипажу быть готовым уйти на второй круг от высоты 100 м. Экипаж информацию подтвердил (Ответ: «Так точно»).
При отсутствии метеоусловий для посадки, специалисты группы РП были в полной уверенности, что экипаж выполнит выданное ему указание об уходе на второй круг с высоты 100м, т.к. только на этих условиях ему был разрешен заход.
По результатам работы эксперты сделали следующие выводы:
• Работа группы РП по обеспечению захода на посадку на причину АП не повлияла.
• Уровень профессиональной подготовки специалистов группы руководства полетами аэродрома Смоленск "Северный" соответствовал требованиям руководящих документов.
• О произошедшем ухудшении метеорологических условий на аэродроме ниже минимума экипаж был информирован заблаговременно, однако несмотря на предупреждение, принял решение для захода. В соответствии с АИП РФ был разрешен заход при отсутствии условий для посадки, но в этом случае вся ответственность за последствия возлагается на экипаж. Группа РП, используя имеющиеся РТС, обеспечила информацией экипаж о положении ВС при заходе до установленной высоты.
• Экипаж не информировал РП о выбранной системе захода на посадку,
посадочный радиолокатор не заказывал.
• Работа радиотехнических средств, светосигнального оборудования, состояние ИВПП аэродрома Смоленск "Северный" не оказали влияния на причины АП.
Недостатки, выявленные в отображении глиссады на экране радиолокатора на рабочем месте РЗП, не повлияли на исход полета, полет выполнялся с большим запасом высоты до препятствий, экипаж не должен был снижаться ниже установленной РП высоты при заходе.


1.16.10. Оценка психоэмоционального состояния командира ВС

Совместной российско-польской группой экспертов медиков и психологов была выполнена оценка психоэмоционального состояния командира ВС. Анализ индивидуально-личностных особенностей КВС был проведен на основании материалов тестирования, предоставленных польской стороной. Психологическое обследование проводилось в соответствии с «Критериями психологической оценки и методами измерения при обследовании летного персонала», разработанными коллективом психологов Кафедры психологии Военного института авиационной медицины и утвержденными директором института в 2005 г. Также экспертами был проведен психо-лингвистический анализ переговоров, зарегистрированных бортовым звуковым самописцем.
В экспертной оценке, в частности, отмечается, что показатели психологических тестов свидетельствуют о преобладании конформности (податливости, подчиненности) в чертах характера КВС.

Примечание:

 Конформность – податливость человека реальному давлению группы; проявляется в изменении его поведения и установок соответственно первоначально не разделявшейся им позиции
большинства. Различается конформность внешняя (публичная) и внутренняя (личная). При всех различиях обе формы конформности близки в том, что служат специфическим способом разрешения осознанного конфликта между личным и доминирующим в группе мнением в пользу последнего:
зависимость человека от группы вынуждает искать согласия с ней – подлинного или мнимого, подстраивать свое поведение под кажущиеся чуждыми или неправильными эталоны.
(Психологический словарь, С. Ю. Головин, 2001г.).
 

На основании полученных данных при тестировании КВС можно сказать о наличии у него хорошего уровня контроля над эмоциями, стремлении к общительности, сотрудничеству, склонности к экспериментированию, открытости к новому.
Преобладание конформности в чертах характера делают человека мягким, гибким, зависимым от мнения группы или авторитетной личности, в силу острого желания избегать конфликтов. Одним из составляющих компонентов конформности - является тревожность, как свойство личности. При повышенном уровне конформности, как составляющая, должна быть повышенная тревожность. Также, при повышенной конформности (зависимости) - пропорционально снижается самостоятельность (независимость) - как черта характера.
Следовательно, при назначении КВС на должность, психологам необходимо было обратить внимание на шкалу податливости (конформности) и более детально её проанализировать, рассматривая возможности её воздействия на стиль поведения, в том числе и в стрессовых ситуациях.
Необходимо помнить, что тестирование обследуемых проходит в спокойной обстановке, в нормальном рабочем состоянии. И те личностные качества, которые имеют наиболее выраженные значения при тестировании в спокойной обстановке, в экстремальной ситуации имеют тенденцию к заострению, становятся более «выпуклыми» и предопределяющими дальнейшее поведение.
Следует отметить, что на формирование и закрепление этой черты характера (конформности) могло повлиять длительное время выполнения командиром ВС обязанностей 2-го пилота. С 1997 до 2006 год он летал 2-м пилотом на Як-40. С 2000 по 2008 год параллельно обучался и летал 2-м пилотом на Ту-154. И только с 2006 года он становится КВС на Як-40 и с 2008 года - КВС на Ту-154, однако, уже будучи КВС, продолжает выполнение полетов в качестве второго пилота. Поэтому, формирование психологических навыков поведения в роли КВС практически не происходило. Роль пилота – помощника снижает уровень ответственности за полет и не формирует навыков принятия самостоятельных решений в критической ситуации. Любое «передерживание» будущих КВС на вторых ролях – идет во вред формированию профессионально важных личностных качеств.
По результатам оценки группа сделала следующие выводы:
• Длительное время пребывания КВС в роли 2-го пилота и выполнение полетов в качестве второго пилота уже будучи КВС, не способствовало формированию и закреплению у него стойких лидерских качеств. Формирование у пилота таких личностных качеств как: лидерство, самостоятельность в принятии решений, ответственность, решительность, отработка стиля руководства и многое другое, должно происходить в учебном заведении и поддерживаться на протяжении всей лётной деятельности. Психологические навыки принятия решений при моделировании особых ситуаций хорошо отрабатываются в кабинных тренажёрах.
• В последние 25 минут полёта (с момента получения экипажем погоды на аэродроме посадки) КВС в силу изменчивости фактической ситуации на борту постоянно испытывал нарастающее психологическое давление, внутренне проявившееся в борьбе мотивов – произвести посадку «во что бы то ни стало» (в ущерб безопасности полёта), либо уйти на запасной аэродром.
• В процессе возникновения и развития аварийной ситуации у КВС из-за неопределённости и изменчивости фактических условий полёта, а также в силу конформности (уступчивости, подчинённости) его поведения, имел место ступенчатый рост психоэмоционального напряжения с сужением объема внимания, фрагментацией и деформацией образа восприятия реальной полётной ситуации, что, в конечном счёте, и предопределило исход полёта.
• Безучастность командующего ВВС Республики Польша к разрешению возникшей крайне опасной ситуации оказала влияние на формирование решения КВС о снижении ниже высоты принятия решения без установления контактов с наземными ориентирами.


1.16.11. Результаты медико-психологической экспертизы действий экипажа, выполненной специалистами ФГУ "ГосНИИИ военной медицины" Минобороны России

На рассмотрение экспертной группы, состоявшей из докторов и кандидатов медицинских и психологических наук, авиационных психологов и летчиков были представлены следующие вопросы:
1. Какие особенности могут проявиться в поведении командира воздушного судна при заходе на посадку в метеоусловиях ниже его минимума с учетом наличия у командира экипажа перерывов в полетах с заходом на посадку в условиях установленного минимума более 5 месяцев?
2. Какие особенности могут проявиться в поведении командира воздушного судна при заходе на посадку в метеоусловиях ниже его минимума при пилотировании самолета в штурвальном (ручном) режиме управления при условии, что за все время эксплуатации им самолета Ту-154 в качестве КВС с июля 2008 г. летчик выполнил всего 6 полетов с заходом на посадку в штурвальном (ручном) режиме управления, причем все - в простых метеорологических условиях?
3. Какое влияние может оказать на командира воздушного судна (на экипаж в целом), нахождение в кабине экипажа (в процессе выполнения захода на посадку в условиях ниже минимума командира экипажа) высокопоставленного авиационного должностного лица?
4. Какое влияние на нервно-психологическое состояние командира экипажа оказало комплексное воздействие перечисленных выше факторов?
Ознакомившись с материалами, касающимися данного авиационного происшествия, экспертная группа ГосНИИИ военной медицины Минобороны России, на основании имеющихся в институте научных данных, полученных при выполнении исследовательских работ, сформулировала следующие ответы на поставленные вопросы (приводятся целиком, за исключением информации о вовлеченных лицах):
1. Характерной особенностью деятельности КВС при заходе на посадку в метеоусловиях ниже его минимума является отвлечение от контроля приборов для поиска внекабинных ориентиров и ВПП. Исследования показывают, что в указанных условиях у летчика возникает особое психическое состояние ожидания выхода из облаков, которое приводит к непроизвольным (не всегда осознанным) отвлечениям его внимания от приборов и неосознанному переносу взгляда во внекабинное пространство.
При регулярных полетах в СМУ вырабатываются навыки попеременного контроля, которые позволяют отвлекаться от восприятия показаний приборов на поиск ВПП на время не более 0,5-0,8 сек. При недостаточном уровне подготовки или перерывах в полетах более 2-х месяцев, упомянутые навыки ослабевают, что приводит к перераспределению внимания между показаниями приборов и поиском ВПП и, как следствие, повышает в 2 – 3 раза вероятность частичной и даже полной потери пространственной ориентировки.
В конкретном случае, когда перерыв в полетах у КВС составил более 5 месяцев, можно с уверенностью предположить, что неуверенность в благополучной посадке, привела к увеличению у него психоэмоционального напряжения, нарушению координации движений по изменению положения самолета в пространстве, резкому сужению внимания на отдельные параметры полета в ущерб пространственной ориентировке.
Экспериментальные исследования по воздействию перерывов в полетах на качество деятельности позволили установить закономерное увеличение количества ошибочных действий особенно на глиссаде снижения в облаках, проявляющихся в отклонениях от заданных курсо-глиссадных значений, и позднем принятии решения об уходе на второй круг.
2. Главной психологической особенностью в поведении КВС при заходе на посадку в метеоусловиях ниже его минимума при пилотировании самолета в ручном режиме является неуверенность летчика в своих возможностях, что приводит в конечном счете к выраженному психоэмоциональному напряжению, которое проявляется нарушениями в распределении внимания, некоординированными управляющими движениями, сужением периферического зрения, «зацикливанию» внимания на отдельных второстепенных параметрах, увеличивающих дискретность контроля пилотажно-навигационных приборов (вариометра, высотомера и др.). Отсутствие опыта ручного управления воздушным судном отягощает неуверенность в действиях. В конкретном полете это подтверждается в докладе КВС о том, что посадка в этих условиях небезопасна и предполагает уход на запасной аэродром. В данном случае психоэмоциональная напряженность была осложнена возникшим психическим состоянием внутриличностного конфликта.
Свидетельством его наличия служит та непоследовательность, которая проявлялась в словах и действиях КВС. Так, категорично подтвердив указания РП выполнять заход до высоты 100 м словами «так точно», он продолжал снижение. После сообщения второго пилота на Н~60 м «уходим», продолжал снижение. На ВПР (100 м) не принял решение ни об уходе, ни о посадке.
Внутриличностный конфликт – столкновение противоположно направленных, не совместимых друг с другом мотивов в сознании КВС. В рассматриваемом случае, с одной стороны, присутствовал мотив ухода на второй круг. КВС осознавал всю сложность и опасность ситуации, свою неподготовленность к продолжению полета в СМУ в условиях ниже минимума, к которому допущен. С другой стороны, присутствовал мотив необходимости выполнения задания и пожеланий пассажира № 1. Эти пожелания прямо не прозвучали, но есть свидетельство, что экипаж учитывал вероятную негативную реакцию, если они не произведут посадку на аэродроме Смоленск «Северный». Ожидание наказания в случае ухода на запасной аэродром формировало доминанту «сесть во что бы то ни стало» и толкало на неоправданный риск. Тем более, что в 2008 году был пример в отношении жестких мер, принятых к КВС, который отказался из соображений безопасности выполнить посадку в Тбилиси (КВС, выполнявший аварийный полет, в том полете был вторым пилотом).
3. Опыт расследования причин летных инцидентов при наличии на борту старшего начальника нередко приводил к отрицательному эмоциональному состоянию.
В данном полете Главнокомандующий ВВС Республики Польша знал всю обстановку с погодой, но не потребовал от экипажа ухода на запасной аэродром. Он самоустранился от разрешения особой ситуации в полете, тем самым подкрепив мотив необходимости выполнения задания - обязательная посадка на данном аэродроме.
4. На нервно-психологическое состояние командира экипажа оказывал влияние комплекс факторов (профессиональных, психологических, социальных, личностных и т.д.):
а) ухудшение горизонтальной и вертикальной видимости из-за приземного тумана в значительной степени осложнившее полет;
б) недостаточная профессиональная подготовка в качестве КВС для выполнения литерных рейсов в сложных условиях;
в) наличие отрицательного психологического климата, внесенного в кабину самолета присутствием высокопоставленного авиационного должностного лица;
г) отсутствие опыта посадки в условиях минимума погоды и в штурвальном режиме управления самолетом Ту-154М;
д) боязнь наказаний со стороны старших начальников в случае невыполнения посадки на заданном аэродроме и ухода на запасной аэродром.
Обстоятельством, сопутствующим наступлению АП, стали подаваемые штурманом данные о высоте полета по радиовысотомеру вместо требуемого в данных обстоятельствах барометрического.
Все эти факторы по отдельности могут негативно влиять на выполнение КВС своей профессиональной деятельности, а в совокупности могут привести к трагическому финалу, что в конечном итоге и произошло.
 

Список сокращений, используемых в настоящем отчете

• Назад
• Вперед