Попробуйте доказать обратное... - 18

2. Анализ*
*Информация об организации данного полета приведена в разделе 1.1.


10.04.2010 экипаж специального авиаполка ВВС Республики Польша в составе КВС, второго пилота, штурмана и бортинженера на самолете Ту-154М б/н 101 выполнял нерегулярный международный рейс PLF 101 литер "А" по перевозке пассажиров по маршруту Варшава (EPWA) – Смоленск "Северный" (XUBS).
Кроме 4-х членов летного экипажа на борту находилось 3 бортпроводника, 88 пассажиров и 1 представитель службы безопасности; всего 96 человек, все граждане Республики Польша. Пассажирские билеты в аэропорту вылета не оформлялись, посадка в самолет осуществлялась по посадочным талонам без указания места. По страховке пассажиров данные не представлены.
Самолет Ту-154М б/н 101, заводской номер 90А837, был изготовлен в июне 1990 года. На момент авиационного происшествия самолет налетал с начала эксплуатации около 5150 часов, после последнего ремонта – около 140 часов. Последний ремонт был выполнен в декабре 2009 года на ОАО "Авиакор – авиационный завод". На основании результатов осмотра места авиационного происшествия, а также анализа кроков, результатов выкладки воздушного судна, результатов исследования ряда приборного оборудования и данных средств объективного контроля, отказов в работе самолета, двигателей и систем Комиссия не выявила. Несмотря на непредоставление польской стороной сертификата летной годности на воздушное судно, Комиссия делает общий вывод, что авиационное происшествие с работой авиационной техники и ее обслуживанием не связано.

Примечание:

На месте авиационного происшествия был обнаружен сертификат летной годности на самолет б/н 101, срок действия которого истек 20 мая 2009 года, а также действующий сертификат летной годности на другое воздушное судно (б/н 102), которое на момент АП проходило
капитальный ремонт.
В соответствии с АИП РФ GEN 1.5-2 раздел 4 удостоверение о годности ВС к полетам (Сертификат летной годности) является обязательным документом, который должен находиться на борту иностранного воздушного судна, выполняющего международный полет.

Воздушное судно не страховалось. Члены экипажа страховых полисов не имели. В нарушение пункта 2.2 раздела GEN 1.6 АИП РФ, полет выполнялся без наличия обязательного страхования или иного обеспечения ответственности за причинение вреда третьим лицам.

Примечание:

В соответствии с АИП РФ GEN 1.5-2 раздел 4 страховые полисы на членов экипажа, воздушное судно и ответственности за причинение ущерба третьим лицам являются обязательными документами, которые должны находиться на борту иностранного воздушного судна, выполняющего международный полет.

В соответствии с поданной заявкой, на полет планировался другой КВС, который выполнял рейс на аэродром Смоленск "Северный" 7 апреля 2010 года. По информации, представленной польской стороной, замена командира ВС была выполнена 2 апреля.
Причина замены – производственная необходимость. Экипаж был сформирован в тот же день (2 апреля).
Анализ, проведенный Комиссией по расследованию, выявил ряд недостатков в профессиональной подготовке членов экипажа и его формировании. Проводя самостоятельное обучение на самолет Ту-154М, руководство подразделения (полка) при освоении типа ВС, а также поддержании и совершенствовании профессиональной натренированности экипажей, не использовало регулярные тренировки на тренажере самолета Ту-154М.
Командир ВС имел незначительный опыт самостоятельной работы в этой должности (~530 часов). После ввода в строй, КВС, вместо закрепления навыков пилотирования и руководства экипажем, регулярно, не имея инструкторского допуска и не проходя тренировки, чередовал полеты с левого сидения с полетами с правого сидения в качестве второго пилота. Так, 07.04.2010 КВС выполнял полет на аэродром Смоленск "Северный" в качестве второго пилота.
В состав экипажа были назначены второй пилот, штурман и бортинженер, имеющие еще меньший опыт самостоятельной работы на данном типе ВС (160, 26 и 240 часов соответственно). Штурман экипажа имел перерыв в полетах на самолете Ту-154М с 24.01.2010 до 10.04.2010 (2,5 месяца). В этот период времени он выполнял полеты на самолете Як-40 в качестве второго пилота.
Кроме КВС, который выполнил на аэродром Смоленск "Северный" три полета (все в качестве второго пилота), никто из членов экипажа ранее на данный аэродром не летал.

Таким образом, Комиссия делает общий вывод, что комплектование экипажа было выполнено без учета фактического уровня профессиональной подготовки каждого специалиста и характера предстоящего задания.

Члены экипажа имели действующие медицинские свидетельства. Нарушений режима труда и отдыха не выявлено. Следов употребления алкоголя и запрещенных препаратов нет. Авиационное происшествие с состоянием здоровья и работоспособностью членов экипажа не связано.
Следует отметить ряд существенных недостатков в общей организации выполнения особо важного полета. По представленной польской стороной информации, предварительную подготовку к данному полету экипаж проводил самостоятельно 09.04.2010. Командный состав в проведении подготовки участия не принимал. Записи о проведении подготовки, рассматриваемых вопросах, используемых материалах и результатах контроля командирами готовности экипажа к полету не велись.
Экипаж полными аэронавигационными и иными данными по аэродрому Смоленск "Северный" при подготовке к полету не располагал. Комиссии были представлены устаревшие данные о схемах захода на посадку на аэродроме Смоленск "Северный"*.
*Метеоминимум самолета Ту-154М для захода по ОСП, установленный в РЛЭ, 120 х 1800.

НОТАМ с информацией о выводе ряда радиотехнических средств из регламента работы до экипажа доведен не был.

Примечание:

По информации командира специального авиаполка, при организации данного полета были поданы соответствующие заявки для обращения Посольства Республики Польша в Москве
к российской стороне с просьбой о предоставлении актуальных схем и процедур аэродрома. До вылета никакой информации в полк от Посольства представлено не было.
 

Анализ имевшейся у экипажа аэронавигационной информации не позволил установить дату ее выпуска (на листах нет названия, номера и даты). По титульному листу упомянутого факсимильного сообщения можно судить, что она была издана до 9 апреля 2009 года. Имевшиеся у экипажа данные по аэродрому для самолетов категории D (Ту-154М) предполагали заход на посадку только по ОСП (минимум 100 х 1500)** или по радиомаячной системе (РМС), которая была выведена из эксплуатации в октябре 2009 года и, в любом случае, не могла использоваться экипажем из-за отсутствия на борту соответствующего оборудования. Метеоминимумов аэродрома для других систем захода (РСП-ОСП, РСП) экипаж перед вылетом не имел***.
**Метеоминимум самолета Ту-154М для захода по ОСП, установленный в РЛЭ, 120 х 1800.
***Для самолетов категории В (Як-40) данный документ предусматривал только заход по радиомаячной системе. Метеоминимумы по системам РСП, ОСП, РСП-ОСП отсутствовали.

Технических рейсов для проверки возможностей и оборудования аэродрома Смоленск "Северный" по приему литерных рейсов, выполняемых на ВС указанных типов, с учетом фактического уровня подготовки и комплектования экипажей, польской стороной выполнено не было.
Таким образом, при подготовке данного рейса и принятии решения на вылет должностными лицами, отвечавшими за подготовку к полету, и КВС были нарушены положения авиационного законодательства Республики Польша, в части обязательности получения экипажем перед вылетом всех необходимых данных по аэродрому посадки, воздушному пространству, а также об оборудовании и навигационных системах по маршруту полета****.
****Данная норма упоминается в Постановлении об отказе в возбуждении уголовного дела (раздел 1.17.1).

Согласно измененному плану полета, вылет из Варшавы в Смоленск планировался на 09:00 (первоначально на 08:30). Запасными аэродромами были выбраны Минск-2 (UMMS) и Витебск (UMII). Следует отметить, что на день происшествия аэродром Витебск работал только с понедельника по пятницу (исключая также государственные праздники и праздничные дни Республики Беларусь) в дневном режиме (с 10:30 по 17:30).
По данному вопросу был выпущен НОТАМН A1643 со сроком действия с 23 марта по 30 октября 2010 года. Таким образом, в субботу 10 апреля аэродром Витебск не работал, использовать его в качестве запасного аэродрома экипаж не мог. Очевидно, что при подготовке к полету данной информации экипаж так же не имел.

Примечание:

 

По информации командира специального авиаполка, выбор запасных аэродромов не был согласован с организаторами визита (Канцелярией Президента и Бюро по охране).
Представители указанных ведомств не обращались со своими предложениями. Кроме того, органы и службы, организующие и обеспечивающие полеты VIP-пассажиров, никогда не давали рекомендации командованию специального авиаполка по выбору запасных аэродромов.
 

В процессе предполетной подготовки, в 08:10, штурман экипажа получил под роспись метеодокументацию, которая включала в себя бланк с прогнозами в коде TAF и фактическую погоду в коде METAR аэродрома вылета Варшава, запасных аэродромов (Витебск, Минск), а также аэродрома Шереметьево. Прогноза и фактической погоды по аэродрому посадки Смоленск "Северный" в полученной экипажем метеодокументации не было. Прогноз по аэродрому Витебск был просрочен.

Примечание:

По информации командира специального авиаполка и экипажа Як-40, накануне полета экипажи проходили метеоконсультацию у дежурного метеоролога авиационной эскадрильи. Анализ атмосферных условий по району аэродрома Смоленск "Северный", выполненный этим специалистом 9 апреля, не содержал информации о метеорологических условиях, препятствующих выполнению полета.
 

Запрос о технической годности аэродрома на момент вылета и запрос разрешения на прилет самолетов Як-40 и Ту-154М 10.04.2010 к командованию аэродрома Смоленск "Северный" не поступали, сведения о технической годности и разрешения на прилет с аэродрома Смоленск "Северный" не выдавались.

Примечание:

В 9:15 на аэродроме Смоленск "Северный" произвел посадку самолет Як-40 Республики Польша, следовавший по тому же маршруту. Вылет данного самолета из Варшавы был произведен в 7:28. Анализ переговоров, зарегистрированных диспетчерским магнитофоном, показал, что никакой
информации о вылете данного борта и о его следовании на аэродром Смоленск "Северный" вплоть до 8:50 у группы руководства полетами аэродрома Смоленск "Северный" не было. Первый выход на связь с диспетчером аэродрома Смоленск "Северный" Як-40 выполнил в 8:53.
 

Взлет самолета Ту-154М из Варшавы был выполнен в 09:27, c задержкой относительно планового времени вылета на 27 минут. Взлетная масса самолета составляла ~85800 кг, центровка – 25.3 % САХ, что не выходило за пределы ограничений, установленных РЛЭ.
Штурмана - лидировщика на борту воздушного судна не было. По имеющейся информации, после подачи первоначальной заявки на полет, польская сторона от услуг лидировщика отказалась, мотивируя это тем, что экипаж в достаточной степени владел русским языком.
В 9:26 на аэродроме Смоленск "Северный", в связи с ухудшением метеоусловий, было выполнено внеочередное наблюдение за погодой: видимость 1000 м, дымка, дымы, облачность 10 баллов слоистая на 100 м. Таким образом, уже к моменту вылета самолета Ту-154М из Варшавы, погода на аэродроме назначения была хуже установленного метеоминимума самолета и КВС для захода на посадку по системе РСП+ОСП (100 х 1200)*. В 09:40, после дальнейшего ухудшения метеоусловий, метеоролог произвел внеочередной замер погоды и отметил начало опасного явления погоды - тумана:
видимость 800 м, туман, облачность 10 баллов слоистая на 80 м.
*Здесь приведены значения самого "низкого" минимума самолета для имеющихся на аэродроме систем захода.

Примечание:

Следует также отметить, что Комиссия по расследованию выявила факт несоответствия подтверждения метеоминимума КВС для захода по точным системам (60х800). В документах имеется отметка о подтверждении минимума при заходе на посадку в аэропорту г. Брюссель (Бельгия) 11.02.2010. Проверка фактических метеоусловий показала, что 11.02.2010 во время выполнения посадки погода была: облачность – 900 м, видимость более 10 км.
 

После взлета, на высоте около 550 метров, был включен автоматический режим полета в продольном и боковом каналах. На высоте перехода экипаж установил на высотомерах стандартное давление (760 мм рт. ст.), что подтверждается началом регистрации соответствующей разовой команды.
Полет самолета Ту-154М проходил через территорию трех государств: Польши, Белоруссии и России, на эшелоне FL 330 (~10000 метров). Траектория полета с переговорами членов экипажа представлена на рисунке ниже.
Анализ данных FMS (раздел 1.16.5) показал, что в навигационную систему был введен план полета для горизонтальной навигации по маршруту: EPWA – ряд точек из RW29.BAMS1G Departure – ASLUX – TOXAR – RUDKA – GOVIK – MNS (Minsk-2 VOR/DME) – BERIS – SODKO – ASKIL – DRL1 – 10XUB – DRL – XUBS. Последние 4 точки являются точками, введенными пользователем. Анализ координат данных точек показал, что DRL1 имеет координаты бывшего ДПРМ для захода на посадку с курсом 79° на аэродроме Смоленск "Северный" (на день авиационного происшествия из эксплуатации выведен), 10XUB – это точка, отстоящая на 10 морских миль (~18.5 км, Ам - 79°) от КТА в направлении, противоположном курсу захода на посадку (259°), DRL – ДПРМ-259, XUBS – КТА аэродрома. Координаты обоих ДПРМ и КТА, очевидно, были взяты с имевшихся у экипажа аэронавигационных схем в системе СК-42, без пересчета в WGS-84.
Для фактического географического положения аэродрома Смоленск "Северный" введенная погрешность в направлении запад-восток не превышает 150 метров, в направлении юг-север – практически отсутствует, погрешность по превышению места составляет около 10 метров. Комиссия считает, что подобные погрешности, при фактическом развитии событий, не явились фактором данной катастрофы. Тем не менее, такая неаккуратность в использовании навигационной информации может говорить о недостатках в штурманском обеспечении полёта.
Активного плана полета для вертикальной навигации в FMS не было.
 

Фото 45
Траектория полёта самолёта Ту-154М б/н 101 10.04.2010г.

Радиосвязь с диспетчерами Минск-Контроль и Москва-Контроль велась штурманом экипажа на английском языке.
Запись бортового речевого самописца начинается с 10:02:48. Анализ звуковой информации показал, что, наиболее вероятно, дверь в кабину экипажа в течение всего снижения и захода на посадку была открыта. В кабине экипажа периодически находились посторонние лица. Оценка возможного влияния данного факта дана ниже по тексту.

Список сокращений, используемых в настоящем отчете

• Назад
• Вперед